DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
DECLARATION ON OWN RESPONSIBILITY
DÉCLARATION SOUS SERMENT
Nume, prenume:
_________________
Data nașterii:
_________________
Adresa locuinței:
________________
Se va completa adresa locuinței în care persoana locuiește în fapt, indiferent dacă este identică sau nu cu cea menționată în actul de identitate.
Locul/locurile deplasării:
________________________________________
Se vor menționa locurile în care persoana se deplasează, în ordinea în care aceasta intenționează să-și desfășoare traseul.
Motivul deplasării în afara localității / zonei metropolitane:
interes profesional, inclusiv între locuință/gospodărie și locul/locurile de desfășurare a activității profesionale și înapoi;
în scop umanitar sau de voluntariat;
realizarea de activități agricole;
pentru comercializarea de produse agroalimentare de către producătorii agricoli;
îngrijirea sau administrarea unei proprietăți din altă localitate; eliberarea de documente necesare pentru obținerea unor drepturi;
participarea la programe sau proceduri în centrele de tratament;
asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță;
activități recreativ-sportive individuale desfășurate în aer liber (ciclism, drumeție, alergare, canotaj, alpinism, vânătoare, pescuit și altele) cu participarea a cel mult 3 persoane;
participarea la evenimente familiale, cu un număr limitat de persoane și respectarea regulilor de distanțare socială;
pentru achiziția, service-ul, efectuarea ITP sau alte operațiuni de întreținere a vehiculelor, activități care nu pot fi efectuate în localitatea de domiciliu;
alte motive justificate (precum: îngrijirea/însoțirea copiilor/membrilor de familie; îngrijirea unei rude/afin sau persoană aflată în întreținere; asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități; deces al unui membru de familie).
Data
…………………………….
Semnătura
…………………………………
Surname, name: ____________________
Date of birth:
____________________
Home address: ___________________
To be filled in the address of the place where the declarant lives, irrespective whether it is the same or not with the address from the identity card.
Place/ places where the declarant travels to:
________________________________________
To be mentioned the places where the declarant travels to, according to the itinerary of the declarant.
Reasons for travelling out of the locality/ metropolitan area:
professional interest, including between the home address/ household and the place/ places where the professional activity is carried out and back;
humanitarian or volunteering purposes;
to perform agricultural activities;
the trade of agricultural products by agricultural producers;
the maintenance or the administration of a property from a different locality; the issuance of the necessary documents to obtain some rights;
to participate in programmes or procedures carried out in treatment centres;
medical assistance that cannot be postponed or performed remotely;
individual recreational and physical activities outdoors (cycling, hiking, running, rowing, rock climbing, hunting, fishing and others) in groups of maximum 3 persons;
to take part in family events, with a limited number of persons and in compliance with the social distancing rules;
for the purchase, service, periodical technical inspection or other maintenance operations of vehicles, activities that cannot be performed in the home locality;
other justified reasons (such as: to provide care/ attend children/ family members; to provide care to a relative/ in-law or a dependent person; to provide assistance to an elder, sick or disabled person; in case of death of a family member).
Date
…………………………..
Signature …………………………………
Nom, prénom :
___________________
Date de naissance:
____________________
Adresse personnelle :
____________________
À compléter avec l’adresse personnelle ou le/la déclarant/e habite effectivement, n’importe pas si cette adresse est la même ou non, avec l’adresse mentionnée sur la carte d’identité.
Lieu/lieux où le/la déclarant/e voyage :
________________________________________
À mentionner les lieux ou le/la déclarant/e voyage, dans l’ordre de son itinéraire.
La raison du voyage hors de la localité/ zone métropolitaine :
pour un intérêt professionnel, y compris entre le logement/ foyer et le lieu/ les lieux où l’activité professionnelle est déroulée et retour ;
à des fins humanitaires ou de volontariat ;
pour dérouler des travaux agricoles ;
pour la vente de produits agroalimentaires par les producteurs agricoles ;
pour l’entretien ou l’administration d’une propriété qui se trouve dans une autre localité ; la délivrance des documents nécessaires pour obtenir certains droits ;
pour participer aux programmes ou aux procédures déroulées dans les centres de traitement ;
pour l’assistance médicale qui ne peut pas être différée, ou effectuée à distance ;
pour des activités récréatives et sportives individuelles en air libre (cyclisme, marche, course, canoë, escalade, chasse, pêche et autres) en groupes de maximum 3 personnes ;
pour participer aux évènements de famille, avec un numéro limite de personnes, et en conformité avec les règles de distance sociale ;
pour l’achat, le service, l’inspection technique périodique ou autres opérations de maintenance des véhicules, activités qui ne peuvent pas être déroulées dans la localité ou le déclarant/la déclarante habite ;
autres raisons justifiées (telles que : pour fournir des soins/ accompagner les enfants/ membres de famille ; pour fournir des soins à un membre de famille/ belle-famille ou à une personne dépendante ; pour fournir de l’assistance aux personnes âgées, malades ou invalides ; en cas de décès d’un membre de la famille).
Date
………………………….
Signature
…………………………………
